Старобільський районний суд Луганської області

До ____________________________________

(найменування місцевого суду)

Заявник:________________________________

________________________________________,

що проживає за адресою: __________________

________________________________________

Заінтересована особа: _____________________

________________________________________

що проживає за адресою, (місцезнаходження):

_______________________________________

ЗАЯВА

про встановлення факту смерті

в порядку статті 317 ЦПК України

Я, ____________________________________________________________________,

₍прізвище, ім'я та по батькові)

який (яка) є __________________________________________________________________

_{(родич, їх представник)}

____________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)

який (яка) помер (ла)загинув (ла) «___» _____________________ _____ р. в ____________

_{(місце смерті)}

____________________________________________________________________________

_{(за таких обставини)}

____________________________________________________________________________

Отримати свідоцтво народження у відділі державної реєстрації актів цивільного стану неможливо, оскільки факт народження відбувся на тимчасово окупованій території України, на якій неможливо отримати медичний документ, що може бути прийнято відділом державної реєстрації актів цивільного стану для здійснення реєстрації народження відповідно до статті 13 Закону України «Про державну реєстрацію актів цивільного стану».

Зазначене місце народження є тимчасово окупованою територією України, визначеною Верховною Радою України __________________________________________.

(назва, дата, номер акта*)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________ .

_{(вказати, чи зверталися до органів реєстрації та чи отримували відповідь)}

Встановлення факту смерті необхідно мені___________________________________.

_{(вказати мету)}

На підставі вищенаведеного, керуючись ст. 315 - 318, 430, 431 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

Встановити факт смерті ________________________________________________ .

_{(прізвище, ім’я та по батькові)}

місце смерті _______________________, яка настала «____» _____________ _____ р.

Допустити негайне виконання рішення у справі.
Звернути судове рішення до виконання.

Додатки:

[1]) клопотання про виклик свідків; вказати їх П.І.Б, адресу та засоби зв’язку.

2) перелік доказів, що підтверджують викладені обставини.

3) копія позовної заяви.

Дата Підпис

Заява про отримання свідоцтва про смерть, коли особа померла на тимчасово окупованій території України